第476章 病历简要（1/2）

患者简要病情:</p>

患者以“发作性胸闷、心悸1月，加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。</p>

症见:神志清，精神差，胸闷、心悸，偶有胸痛，气短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，双下肢沉困，四肢发凉，纳寐可，二便正常。</p>

专科检查：心前区稍隆起，心浊音界无扩大，心率68次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。</p>

诊断为“1胸痹心痛，2心悸病;1冠心病 不稳定型心绞痛，2频发室早，3支气管炎”。</p>

中医治疗给予益气养阴，化瘀通络为治则，拟生脉饮合炙甘草汤加减，给予注射用益气复脉针静滴益气复脉，养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛，清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴，活血通络，清心安神;</p>

西医治疗给予抗血小板聚集，强化降脂、稳定斑块，抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。</p>

患者住院期间反复出现发热，多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗，并遵会诊建议完善相关检查，多次完善炎性指标检查，感染源筛查，呼吸道病原体检查等相关检查，目前病因不明，仍有发热。</p>

实验室检查:</p>

(10月18日)血常规五分类:白细胞1223x109/l、中性粒细胞数936x109/l、中性粒细胞比率7650、血红蛋白10300g/l、c-反应蛋白定量8700g/l。</p>

(10月29日)降钙素原:005ng/l，血常规五分类:白细胞1153x109/l、中性粒细胞数935x109/l、中性粒细胞比率8120、血红蛋白10600g/l、c-反应蛋白定量 8100g/l。</p>

(11月01日)呼吸道病原体:均阴性。</p>

(11月04日)小肝功:总胆红素261uol/l、直接胆红素105uol/l，血常规五分类:白细胞1171x109/l、中性粒细胞数960x109/l、中性粒细胞比率8200、c-反应蛋白定量5400g/l，红细胞沉降率:红细胞沉降率5300/h。结明二项及结核杆菌t细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;</p>

(11月06日)torch筛查:巨细胞病毒抗体igg＞100000au/l、风疹病毒抗体igg7378iu/l、单纯疱疹病毒1型抗体igg 18693 au/l。铁蛋白阴性。</p>